Аускультация сердца у взрослых и детей: точки выслушивания, нормы

Шаблон процедуры

Проведение аускультации сердца для медицинского работника не составляет труда. Главное — в точности соблюдать алгоритм действий. В медицинских учебных заведениях студентов учат повторять шаблон данной процедуры десятки раз. В итоге последовательность действий доводится до автоматизма.

Прежде чем перейти к исследованию, доктор предложит пациенту снять верхнюю одежду. Если грудь покрыта растительностью, то точки для исследования обрабатывают водой или кремом. Согласно стандартам, есть 5 основных точек для прослушивания фонендоскопом. При наличии патологии прослушиваются и дополнительные локации.

Прежде чем приступить к аускультации, доктор будет давать пациенту команды:

  • “Вдохните”.
  • “Выдохните”. Так как в этот момент сердце приближается к грудной клетке, это дает возможность более четко услышать шумы и тона сердца.
  • “Задержите дыхание”.
  • Иногда для усиления интенсивности ударов врач может предложить натужиться или поприседать.

Существуют и определенные правила аускультации сердца:

  • В помещении должна соблюдаться тишина. Если непосредственно перед процедурой врач вел оживленную беседу или было шумно, это может сказаться на результатах исследования.
  • Обследование пациента проводят в положении стоя или лежа.
  • Прослушивание происходит в разные фазы дыхания.
  • Исследование проводится только по определенным точкам. В них проекция звуков прослушивается лучше всего.

Для определения локации с лучшим звучанием применяют методику пальпации, прослушивают межлопаточную область.

Существуют и определенные правила аускультации сердца:

Точки аускультации сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце, как уже упоминалось, связано прежде всего с колебаниями клапанов сердца, которые расположены между предсердиями и желудочками и между желудочками и крупными сосудами. Каждому клапанному отверстию соответствует определенная точка для выслушивания. Эти точки не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по току крови.

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

  1. митральный клапан – верхушка сердца;
  2. трехстворчатый клапан – нижняя часть тела грудины;
  3. клапан аорты – второе межреберье справа у края грудины;
  4. клапан легочной артерии – второе межреберье слева у края грудины;
  5. так называемая V точка – третье межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчетливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.

II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных заслонок клапанов аорты и легочной артерии, всегда лучше слышны и оцениваются по аускультативной картине во втором межреберье слева или справа у края грудины. I тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального клапана, оценивается при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины. Таким образом, об усилении или ослаблении II тона мы говорим при выслушивании на основании сердца (второе межреберье), а об усилении или ослаблении I тона – при выслушивании на верхушке. Если II тон состоит из двух компонентов при выслушивании на основании сердца, можно говорить о его раздвоении. Если же мы выслушиваем дополнительный компонент вслед за II тоном на верхушке, мы должны говорить не о расщеплении или раздвоении II тона, а о появлении дополнительного тона, следующего вслед за II тоном и связанного, очевидно, с колебаниями клапана.

Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов. Они могут хуже выслушиваться при увеличении толщины грудной клетки, в частности за счет большей мышечной массы, при скоплении жидкости в полости перикарда. Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.

У детей и астеников иногда удается выслушать III и IV тоны.

III тон выслушивается вскоре (через 0,15 с) после II тона. Он обусловлен колебаниями мышцы желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы.

IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Пересадка аортального или митрального клапанов производится сейчас достаточно часто. Используют искусственный шаровой клапан или биологический протез. Механические клапаны вызывают образование двух тонов в каждом сердечном цикле, тон открытия и тон закрытия. При митральном протезе громкий тон закрытия слышен после I тона сердца. Тон открытия следует за II тоном, как и при митральном стенозе.

Правила аускультации

Основные правила аускультации сердца:

  1. соблюдение тишины, теплое помещение;
  2. проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физ. нагрузки;
  3. выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Подпишись на новости сайта в соцсетях!

  • VK
  • Twitter
  • Facebook
  • Youtube

Пожалуйста, примите участие в опросах по оценке качества сайта. Важен каждый голос!

Правила аускультации

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, выслушивают в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками.

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:

  1. Проекция двухстворчатого клапана – слева у грудины в области прикрепления III ребра;
  2. Проекция трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа;
  3. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины;
  4. Клапан аорты – посреди грудины на уровне III реберных хрящей.
Читайте также:  Компот из земляники – рецепты и советы по приготовлению

Запомните!

Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:

Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.


Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

Приемы, помогающие провести обследование правильно

Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.

Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:

  • При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.

  • При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
  • При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
  • При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.

При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.


Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.

Детская аускультация сердца: особенности

Особенности выслушивания детского миокарда в первую очередь заключаются в применении специального детского фонендоскопа. Звуки, которые слышит доктор при обследовании, интерпретируются немного иначе, чем у взрослого человека. Например, отчетливое появление 3 и 4 тона у детей дошкольного возраста считается нормальным явлением, а у взрослого человека свидетельствует о наличии патологий. Детская грудная клетка тоньше, чем у взрослых людей, поэтому звуки проводятся отчетливо.

Методика детской аускультации та же — выслушивают сердце ребенка по тем же точкам, что и у взрослого. Характерно отчетливое усиление второго тона у детей, также паузы между тонами у новорожденных обычно одинаковы по времени. Если бы такие паузы присутствовали у взрослого человека, врач мог бы предположить наличие патологического ритма маятника. Для новорожденных ритм маятника считается нормой.

Появление сердечного шума сразу после рождения может свидетельствовать о врожденных дефектах развития миокарда, пороках, у ребенка до 5 лет дополнительный шум может быть признаком ревматических болезней.

У мальчиков 13 – 15 лет нередко выявляются физиологические шумы, которые не считаются патологическим, а лишь подтверждают, что организм ребенка вступил в период роста и сопряженной с ним перестройки гормонального фона.


Оттенки шумов бывают разными, оценивается место их появления, степень интенсивности и громкости выявленных звуков. Тембрально выделяют следующие разновидности патологических шумов:

Аускультация сердца

Целью аускультации сердца является выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: 1) отрывистые, короткие звуки – тоны; 2) продленные звуки –шумы. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами. Они повторяются вместе с ними.

Читайте также:  Кандидоз у детей в полости рта и кишечнике после антибиотиков: причины и симптомы кандидоза

Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, ли­цом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным.

3-я – точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).

Плюсы и минусы метода

Аускультация является ценным догоспитальным методом исследования, его применяют до лабораторных тестирований. Аускультация не требует использования специфической аппаратуры, она позволяет врачу выставить предварительный диагноз, опираясь только на опыт и знания.

Аускультация сердца проводится для диагностики сердечных болезней.

  1. Миокардита.
  2. Нарушения сердечной проводимости, при которой изменяется частота сокращений органа.
  3. Перикардита, когда воспаление локализуется в околосердечной сумке. Прослушивается трение.
  4. Эндокардита, при котором появляются шумы, свойственные порокам из-за воспаления клапанов.
  5. Ишемии.
  6. Пороков сердца врождённой либо приобретённой этиологии. Шумы появляются вследствие нарушения кровообращения в сердечных камерах.
  7. Гипертрофии желудочков.

Важно! Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение.

Недостаток аускультации заключается в необходимости дообследования. Невозможно выставить окончательный диагноз, основываясь только на результатах этого метода.

Важно! Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение.

Аускультация сердца. Места выслушивания (точки аускультации) сердца.

Аускультация сердца — наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2 ) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Способ проведения аускультации (выслушивания) сердца

Аускуляция — это способ осмотра больного человека, состоящий в прослушивании фонических вибраций, производимых определенным органом. Аускультация сердца осуществляется посредством особых приборов – стетофонендоскопа и стетоскопа. Способ работы этих инструментов заключается в проводимости фонических волны к уху доктора.


Ценнейшим способом предварительного, не лабораторного осмотра больного является аускультация сердца. В чем же заключаются преимущества и недостатки аускультации? Для этого метода не нужно особое оборудование, он помогает дать предположительное заключение, опираясь исключительно на навыках и умении доктора.

2 компонента одного тона

Второй характеристикой тона является расщепление. При аускультации первого тона можно услышать митральный и трикуспидальный компонент.

Проявление расщепление может быть нормой, например при аускультации детей, или проявлением патологии при полной блокаде правой ножки пучка Гиса.

Важно! При аускультации первого тона может быть слышен тон изгнания. Тон изгнания можно услышать при легочной и артериальной гипертензии. Тон представляет собой громкий, резкий, хлопающий звук и говорит о растяжении аорты или же легочной артерии, а также об открытии полулунных клапанов.


Второй характеристикой тона является расщепление. При аускультации первого тона можно услышать митральный и трикуспидальный компонент.

Особенности проведения выслушивания

Для получения наиболее достоверных результатов, аускультацию сердца необходимо проводить в тёплом, тихом помещении. В начале обследования пациенту нужно спокойно и равномерно дышать. Далее, врач просит его задержать дыхание на глубоком выдохе. Это позволяет уменьшить количество воздуха в лёгких, исключает наличие посторонних легочных шумов и улучшает аускультативную картину.

Положение тела пациента зависит от тяжести его состояния и подозреваемой патологии. При первичном исследовании, аускультация сердца проводится в вертикальном состоянии, если это позволяет состояние пациента или сидя. А также в горизонтальном положении (больной ложится вначале на спину, затем на левый бок). Дополнительно может быть проведена проба Вальсальвы. Также, повторяют выслушивание после небольшой физической нагрузки.

Аускультацию могут проводить при лёгком наклоне туловища вперёд (позволяет выслушать шум трения перикарда), стоя с приподнятыми руками и небольшим наклоном туловища вперёд (при подозрении на поражение клапана аорты (далее АК)), а также лёжа на левом боку (аускультация митрального клапана (далее МК)).

Читайте также:  Болезнь Рота: симптомы и лечение нейропатии наружного кожного нерва бедра

«Восьмёрка» подразумевает, что клапаны изучают в убывающем порядке, в соответствии с частотой их ревматических пораженй:

Аускультация сердца у плода

Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.

Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.

  • Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
  • В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов – также норма.
  • В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
  • А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.

Как проходит исследование

Аудиограмма не является методом диагностики. Это результат аудиометрии. Для того чтобы пройти аудиометрию, необходимо записаться на исследование в специализированный медицинский центр. Аудиометрия является безболезненной процедурой, не имеет противопоказаний и не требует специальной подготовки. Однако исследование может быть отложено на некоторый срок в тех случаях, когда у пациента имеются воспалительные или инфекционные заболевания органа слуха. В этом случае аудиограмма может оказаться неинформативной и отражать искаженные данные.

Аудоиметрия проводится в определенной последовательности. Сначала пациент удобно располагается в кресле, затем он надевает наушники, которые подключены к аудиометру, и берет в руки специальный пульт с кнопкой. После этого приступают к самому исследованию. Поочередно в левый и правый наушник подаются звуки разной частоты и громкости. Как только пациент слышит их, он нажимает кнопку. Аудиограмма строится автоматически в процессе исследования. С каждым нажатием кнопки на графике появляется новая точка.

Если пациент пользуется слуховым аппаратом, то аудиограмма строится в два этапа. Сначала исследование проводят без слухового аппарата, а затем с ним. При необходимости, аппарат настраивается таким образом, чтобы пациент слышал максимально хорошо.

Каждая точка на аудиограмме показывает минимальную громкость звука и его частоту, которые воспринимает пациент. На графике отображены две кривые: одна показывает воздушную проводимость, другая – костную. Сопоставив значения на аудиограмме, врач может определить, почему снизился слух. Возможны следующие варианты:

Постановка диагноза на основании аудиограммы

Острота слуха определяется по нижней части графиков. Если линии костной и воздушной проводимости “лежат” на уровне до 25 дБ, значит пациент слышит в пределах нормы. Если же звуки небольшой интенсивности проверяемый в ходе тестирования не воспринял – специалист будет внимательно изучать график и искать на нем возможную причину нарушения.

Аудиограмма помогает не только определить наличие снижения слуха, но и выявить, на каком участке органа слуха происходит сбой:

  • Во внутреннем ухе из-за гибели звукопринимающих ворсинок (нейросенсорная тугоухость);
  • на одном из участков органа слуха нарушена звукопроводимость (кондуктивная тугоухость);
  • по двум причинам одновременно.

Как расшифровать аудиограмму? Если тестирование показало наличие проблем с остротой слуха, как понять, в чем заключается проблема?

Чтобы определить, на каком участке органа слуха возникла патология, специалист, который расшифровывает результат аудиометрии, смотрит на линии графиков костной и воздушной проводимости.

  1. О кондуктивной тугоухости будет говорить лежащий в “нормальном” отрезке вертикальной оси график костной проводимости, и “завышенная” линия воздушной. То есть внутреннее ухо пациента хорошо воспринимало вибрации, подаваемые датчиком, но он не слышал те звуки, которые шли в наушники, а значит на участке “наружное-внутреннее ухо” возникла какая-то проблема, мешающая органу слуха принять колебания. На графиках при кондуктивной тугоухости обычно “завышается” порог слышимости низкочастотных звуков.
  2. Нейросенсорная тугоухость диагностируется, если линии костной и воздушной проводимости повторяют друг друга и находятся выше зоны “нормы” в 25 дБ. Это означает, что внутреннее ухо пациента не реагирует на звуковые колебания, поступающие через наушники и через вибродатчик, закрепленный на голове. По тому, звуки какой частоты тестируемый не слышит, сурдолог определит степень патологии. При нейросенсорной тугоухости в первую очередь страдают нервные волокна, воспринимающие высокие тона, но по мере развития заболевания начинают отмирать и те, которые отвечают за восприятие средних и низких тонов.
  3. О смешанной тугоухости будут говорить отклонения графиков от нормы, но при этом между линиями будет прослеживаться четкий интервал.


Расшифровка аудиограммы позволяет сурдологу определить и стадию заболевания. На основании этих данных отоларинголог впоследствии сможет подобрать для пациента оптимальную программу лечения или поддержки в зависимости от типа и степени патологического состояния.

Добавить комментарий